Capítulo Centésimo Vigésimo Sexto: O Raciocínio de Sun Lien

O que constitui uma boa técnica para escrever registros clínicos? Basta olhar para o registro do hospital de Tongxie nas mãos de Sun Lien para saber. Diferente dos atendimentos ambulatoriais comuns, os pacientes do pronto-socorro geralmente apresentam doenças súbitas e graves, deixando aos médicos pouco tempo para escrever os casos clínicos. No Quarto Hospital Central, a maioria dos registros do pronto-socorro é feita por estagiários e médicos em treinamento. Nos últimos dois meses, o principal trabalho diário de Sun Lien era, depois de auxiliar Zhou Jun, mergulhar na escrita dos registros. No setor de emergência, havia ao menos quatro ou cinco pacientes por dia que precisavam ser assumidos por Zhou Jun e monitorados — e quase todos os registros desses pacientes eram redigidos por Sun Lien.

Se fosse seguir à risca as exigências de Tongxie para a elaboração dos registros... Sun Lien ficou suado só de pensar: só a descrição de um caso ocuparia no mínimo duas páginas cheias, pelo menos duas mil palavras. Cinco pacientes significariam dez mil palavras. E isso era apenas o registro, sem contar o tratamento dos pacientes, a participação nos procedimentos de emergência, as consultas a médicos de outras especialidades e o tempo para estudar e se aprimorar — nem um super-humano aguentaria!

É útil, mas difícil de implementar. Esse é o maior problema do modelo de Xiehe. O povo costuma reclamar de dois grandes problemas ao buscar atendimento médico: dificuldade e alto custo. Mas, olhando de uma perspectiva global, o sistema de saúde chinês está entre os melhores do mundo. Por exemplo, no modelo do NHS britânico, o custo é baixo, mas o preço é esperar sete ou oito horas no pronto-socorro e, após estabilizar, aguardar dias para ser encaminhado ao tratamento especializado — a dificuldade é extrema. Nos Estados Unidos, o acesso é fácil, mas mesmo com seguro privado de cobertura milionária, uma ida ao hospital pode comprometer seriamente o orçamento da classe média. Uma cirurgia pode facilmente gerar uma fatura acima de vinte mil dólares.

Na China, basta registrar-se no hospital para receber tratamento imediato de médicos emergencistas e especialistas. E, sob a cobertura do seguro social, o custo de uma cirurgia comum raramente ultrapassa dois mil yuans para o paciente.

Sobre essa diferença, circula uma piada entre os médicos: um paciente teve apendicite. No Reino Unido, devido a erro de encaminhamento do NHS, o apêndice perfurou. Nos Estados Unidos, por não conseguir pagar os cinquenta mil dólares da cirurgia, foi processado e preso. Na China, o paciente reclamou do aspecto da incisão minimamente invasiva e acabou agredindo o médico que realizou o procedimento.

Cada país tem sua realidade e suas exigências. Os pensamentos de Sun Lien deram voltas e retornaram ao registro clínico diante de si. Não era seu papel pensar em reformas do sistema de saúde naquele momento. Diagnosticar e tratar pacientes era sua tarefa atual.

Depois de ponderar por algum tempo, Sun Lien olhou para o registro de tratamento e perguntou: “Vocês já administraram antibióticos?”

“Suspeitamos de meningite bacteriana,” respondeu Yuan Ping’an. “Os sintomas são bem claros neste caso, não entendo por que o chefe Zhu pediu que você fizesse o diagnóstico.”

Sun Lien lançou outro olhar ao quadro de estado de Lu Xuexin e perguntou repentinamente: “Vocês fizeram exame de esfregaço e cultura do líquido cefalorraquidiano?”

Quando a proteína no líquido cefalorraquidiano está tão elevada, é praticamente uma declaração de que há infecção ou lesão grave do tecido nervoso. Se o vice-chefe do pronto-socorro de Tongxie acredita que Lu Xuexin tem meningite bacteriana, não há necessidade de diagnóstico adicional. Basta administrar antibióticos em quantidade suficiente e tratar os demais sintomas conforme necessário.

“A paciente chegou esta tarde. O esfregaço não detectou patógenos. A cultura deve demorar uns dois dias,” respondeu Yuan Ping’an. “Há algum problema?”

“O resultado do exame bioquímico do líquido cefalorraquidiano é estranho.” Sun Lien encontrou o relatório bioquímico feito por Tongxie algumas horas antes. O nível de proteína, embora ainda elevado, era de cerca de 800 mg/L, muito inferior aos 1720 mg/L indicados atualmente. Após ponderar, perguntou: “A paciente tem histórico de LES (lúpus eritematoso sistêmico) e usa imunossupressores há bastante tempo. Essa condição precisa ser considerada.”

Yuan Ping’an franziu o cenho: “Você está dizendo que... a bactéria causadora da infecção pode ser incomum?”

“Se fosse uma bactéria comum, após várias horas de tratamento antibiótico, os sintomas deveriam apresentar alguma melhora,” ponderou Sun Lien, confirmando cautelosamente a hipótese de Yuan Ping’an. “Ela ainda tem febre de cerca de 39 graus e está desorientada. Isso não parece uma melhora.”

“Doutor Yuan, saiu o resultado da ressonância do leito 9!” A jovem enfermeira que trouxe as imagens parecia curiosa ao olhar para Sun Lien. “Esse é o novo médico do nosso setor?”

Yuan Ping’an pegou as imagens e sorriu: “Ele é um médico visitante, veio para uma consulta por indicação do chefe Zhu, que o recrutou no vestiário.”

Sun Lien sorriu, um pouco constrangido, e ficou atrás de Yuan Ping’an, alongando o pescoço para examinar as imagens sob a luz da lâmpada econômica.

“Há realce evidente dos sinais nas meninges...” Sun Lien não era um expert em leitura de imagens, mas conseguiu notar algo estranho. “Aqui, no núcleo basal direito, há um sinal incomum.”

Sun Lien apontou para o local onde percebeu algo anormal, perto do tálamo. Na imagem de ressonância, era possível ver vários círculos brancos concentrados na região.

À medida que ambos analisavam as imagens, mais anormalidades foram identificadas. No cérebro de Lu Xuexin, áreas como ambos os lobos fronto-parietais, corona radiata, ventrículo lateral esquerdo, núcleo basal direito e giro parahipocampal direito apresentavam sinais incomuns.

Esses sinais não eram como as pequenas bolas brancas vistas em Chen Wen, mas pareciam pequenos círculos, com sinais brancos evidentes nas bordas em contato com o tecido cerebral, enquanto o interior era mais escuro que o tecido ao redor. Isso indicava que o conteúdo dos círculos era, pelo menos em densidade, maior que o tecido cerebral normal.

“O que é isso?” Yuan Ping’an, experiente, ficou perplexo. Pensou em chamar neurocirurgiões e radiologistas para uma consulta, mas então viu Sun Lien, silencioso. “Doutor Sun, você tem alguma ideia?”

“Olhe aqui.” Sun Lien apontou para a área de sinal anormal que ambos haviam notado inicialmente. “Percebe que o formato é diferente? Uma parte invade o terceiro ventrículo.”

Yuan Ping’an franziu o cenho: “O que isso significa?” Ele não via sentido nessa característica invasiva.

“O cérebro é composto principalmente de gordura e proteína,” explicou Sun Lien, esforçando-se para usar seu conhecimento. “A densidade em cada região deveria ser relativamente uniforme. Mas o ventrículo é diferente; nele há líquido cefalorraquidiano, que pode ser considerado como água. Sua densidade é maior que a do tecido cerebral.”

Yuan Ping’an estava confuso e perguntou: “Sei que a densidade do líquido cefalorraquidiano é maior, e daí?”

“A invasão aqui indica que o conteúdo dos sinais brancos é mais denso que o líquido cefalorraquidiano. Caso contrário, seria comprimido para baixo pelo ventrículo, não invadiria.” Sun Lien indicou as imagens. “Acredito que isso pode ser um abscesso.”

“Abscesso?” Yuan Ping’an perguntou, incrédulo. “Se fosse abscesso cerebral, o tratamento antibiótico deveria ter melhorado o quadro.”

Sun Lien analisou o plano de tratamento e balançou a cabeça: “É exatamente por isso que o chefe Zhu está usando este caso como teste para mim.” Ele apontou para o tratamento registrado. “Vocês já usaram meropenem e ceftriaxona, mas não houve melhora.”

Meropenem é um antibiótico β-lactâmico; combinado com ceftriaxona, é uma terapia comum para meningite bacteriana e abscesso cerebral.

“Portanto, o que está infectando o cérebro de Lu Xuexin deve ser uma bactéria insensível ou resistente a ambos, meropenem e ceftriaxona,” continuou Sun Lien em seu diagnóstico. “Além disso, essa infecção bacteriana não parece ser comum. Ela causa abscesso cerebral e meningite — pelo menos nunca ouvi falar de tal bactéria.”

“Não comum significa... uma infecção por bactéria rara?” perguntou Yuan Ping’an.

Sun Lien assentiu, depois negou com a cabeça: “Consigo pensar em duas possibilidades. Uma: a bactéria é rara, então há poucos relatos de casos. Mas se nem Tongxie conhece, a probabilidade de existência é pequena. Segunda possibilidade...” Sun Lien fez uma pausa. “A segunda é que pode ser uma bactéria relativamente comum e não muito agressiva.”

Yuan Ping’an arregalou os olhos: “Por causa do LES?”

“Tecnicamente, devido ao tratamento para controlar o LES.” Sun Lien assentiu, essa era sua maior preocupação. “A paciente usa hidroxicloroquina e metilprednisolona há muito tempo, o sistema imunológico dela é muito mais frágil. Bactérias comuns podem causar consequências graves.”

Yuan Ping’an olhou, preocupado, para Lu Xuexin, ainda inconsciente. “Isso complica. Que bactéria seria insensível a dois antibióticos de amplo espectro, não detectada no esfregaço do líquido cefalorraquidiano, e capaz de causar meningite e abscesso cerebral?”

“Minha sugestão é intensificar a observação, solicitar consulta com neurocirurgia e radiologia. Primeiro, discutir se há necessidade de punção para descompressão do abscesso cerebral.” Sun Lien suspirou; apesar de tudo, ele também não sabia qual bactéria estava por trás dos sintomas de Lu Xuexin. “Também seria bom perguntar ao laboratório se existe outro método além da cultura do líquido cefalorraquidiano para detectar o patógeno.” Sun Lien fez uma pausa, lembrando-se da proposta de Xiaolin Feng. “Ah, Tongxie consegue fazer o exame mNGS?”