Capítulo Cento e Vinte e Três: Relatos das Experiências em Tongxie (Parte Final) (Capítulo extra em homenagem ao líder da aliança, Melodia do Coração)

A heparina é uma das armas essenciais no tratamento anticoagulante clínico. Desde sua descoberta em 1916, esse extrato extraordinário tem desempenhado um papel fundamental na medicina humana. Seu uso é especialmente comum em cirurgias cardíacas e circulação extracorpórea. Diferente de medicamentos como antibióticos, a heparina é um dos polissacarídeos sulfatados naturalmente secretados pelo corpo para controlar a velocidade de coagulação do sangue. Por isso, não perde sua eficácia por resistência causada pelo uso excessivo. Se um paciente demonstrar insensibilidade à heparina, a situação se torna extremamente delicada.

Quando um paciente com embolia pulmonar desenvolve insensibilidade à heparina, o caso se complica ainda mais. Anticoagulantes cumarínicos, como a varfarina, agem muito lentamente e, geralmente, a prática clínica exige uma “pré-ativação” anticoagulante com heparina antes de migrar para a varfarina e alcançar o efeito desejado. O uso isolado de varfarina, nas circunstâncias atuais, é notoriamente lento.

No ápice da medicina chinesa, os médicos do Hospital Xiehe são figuras de excelência. Mesmo um residente doutorando da emergência, ao detectar uma situação atípica, é capaz de julgar rapidamente. Yuan Ping’an não hesitou e decidiu solicitar uma consulta com a hematologia — o quadro de Li Songzhao era realmente incomum.

A equipe da hematologia chegou à emergência em poucos minutos. Após receber o relatório dos exames de coagulação do paciente e ouvir a descrição de Sun Lien, o médico hematologista imediatamente sugeriu: “Solicite uma avaliação do fator de coagulação F-XIII. Peça ao laboratório para fazer hora extra, precisamos correr um teste ELISA.”

Yuan Ping’an franziu o cenho: “F-XIII?” De repente, pareceu compreender algo e concordou com o pedido de exame. Quando o hematologista saiu, Yuan Ping’an se voltou para Sun Lien e perguntou: “Vi no Liuxiangyuan que o doutor Sun é muito habilidoso em diagnósticos.” Apontou para Li Songzhao, deitado na cama, com o rosto lívido: “E esse paciente, o que acha que ele realmente tem?”

Sun Lien já havia trabalhado o dia inteiro, foi apertado durante o voo e não encontrou lugar para descansar ao chegar, passou a noite em uma lan house e ainda encontrou um caso grave. Depois de tudo isso, sua mente estava exausta. Ele tentou esquivar-se: “Há tantos especialistas em Xiehe, não cabe a mim, um residente em treinamento, fazer afirmações ousadas. Seu julgamento basta, eu apenas observo.”

“Parece que o doutor Sun não gosta de lidar com colegas de emergência como eu, que vieram de outras áreas.” Yuan Ping’an despejou sua frustração por ter perdido Li Pingchuan em Sun Lien, e ainda guardou rancor do Instituto de Medicina de Ningyuan. “Ou será que Xiehe já não tem importância para sua instituição, a ponto de nem discutir casos?”

Sun Lien, com dois meses de residência, já conhecera muitos tipos de pessoas na emergência, mas nunca um colega tão agressivo. Com a testa franzida, respondeu: “Doutor Yuan, sou apenas um residente em treinamento, não tenho registro profissional, não posso realizar atividades clínicas aqui.”

“É só uma discussão.” Yuan Ping’an abriu os braços, pois a troca entre médicos é comum. Mesmo parecendo abusivo, tudo o que queria era humilhar o jovem residente considerado um novo House, mostrando-lhe que o exercício médico depende de conhecimento e experiência, não de diagnósticos improvisados. Para Yuan Ping’an, Sun Lien era apenas um sujeito de sorte: os casos que diagnosticou não eram doenças raras, mas pacientes com sintomas incomuns.

O caso de Li Songzhao, no entanto, era realmente raro. O pedido de exame ELISA indicava a suspeita do especialista. Essa enfermidade era tão rara que, se Yuan Ping’an não tivesse estudado a técnica ELISA na pós-graduação e ouvido sobre esse método de seu orientador, sequer saberia de sua existência.

AHXIII. Nome completo: “Deficiência do Fator XIII Hemofílico Autoimune” (Autoimmune Haemorrhaphilia Factor XIII). Há menos de 120 casos registrados no mundo, sendo 51 no Japão. Na China, apenas Xiehe, em Pequim, e Ruijin, em Xangai, confirmaram cinco casos.

Um jovem residente de dois meses, sem registro profissional, pretende fazer um diagnóstico? Yuan Ping’an quase riu. Essa doença é tão rara que provavelmente nem seus supervisores viram um caso. Como poderia diagnosticar algo que sequer conhece?

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· Sun Lien olhava para Li Songzhao, deitado na cama, preocupado. Não acreditava que Xiehe não pudesse diagnosticar o caso; Yuan Ping’an só queria dificultar sua vida. O que inquietava Sun Lien era que, diante de sintomas claros de embolia pulmonar, Yuan Ping’an ainda tinha tempo para criar obstáculos, em vez de iniciar o tratamento.

“Se já tem o diagnóstico, trate-o primeiro.” Sun Lien suspirou. “A discussão pode esperar até a situação do paciente estabilizar.”

“A situação dele está relativamente estável. O teste ELISA demora cerca de três horas para sair. Antes do resultado, outros tratamentos não fazem sentido.” Yuan Ping’an deu de ombros. “Mas se o doutor Sun conseguir diagnosticar rapidamente, talvez tenhamos uma abordagem mais adequada!”

Sun Lien olhou para Yuan Ping’an, sentindo súbito aborrecimento. “Não me tornei médico para buscar fama ou atenção!” Encarou Yuan Ping’an e disparou friamente. Então, colocou sua mochila sob a bandeira “Habilidade suprema, mãos que devolvem a vida” no balcão de plantão, pendurou o casaco no cabide e vestiu um jaleco branco. “Já que o doutor Yuan quer discutir, vamos conversar a sério!”

A coragem de Sun Lien para desafiar um médico de emergência de Xiehe vinha, em parte, de seu estado mental, e em parte de seu ideal profissional. Usar o estado do paciente como competição? Não estamos mais no século XIX, disputando quem amputa mais rápido!

Vestir o jaleco branco é como um guerreiro vestir sua armadura, como um general vestir sua túnica. O olhar de Sun Lien mudou repentinamente, aproximando-se de Li Songzhao.

“Relatório.” Sun Lien nem olhou para Yuan Ping’an, estendendo a mão diante do rosto dele. “Se quer discutir, ao menos traga os exames.”

Embora parecesse arrogante, Sun Lien não buscava demonstrar insatisfação; apenas observava o painel de estado acima da cabeça de Li Songzhao.

“Li Songzhao, homem, idade, embolia pulmonar, trombose venosa profunda de membros inferiores, úlcera congestiva na perna esquerda, gangrena do hallux esquerdo, tempo ACT 0s, anticorpo anti-FXIII-A positivo.”

O painel mudou. O detalhe mais notável era que o estado de hiperglicemia desaparecera. O diagnóstico de diabetes tem critérios claros: glicemia em jejum acima de 7,0mmol/L e glicemia pós-prandial acima de 11,1mmol/L. A ausência de hiperglicemia indicava que Li Songzhao teve apenas uma hiperglicemia transitória.

A gangrena no pé não era pé diabético! Sun Lien percebeu de imediato: se não é pé diabético, a gangrena pode ser sintoma de uma doença ainda não diagnosticada.

Mas o que significa ACT tempo 0s?

ACT, Tempo de Coagulação Total do Sangue Ativado. Geralmente usado para avaliar o efeito anticoagulante da heparina. O valor de referência é cerca de 70~130s. Após administração de 8000 unidades de heparina, o tempo ACT deveria ser pelo menos 400s. O dado de 0s comprova que Yuan Ping’an estava certo: Li Songzhao realmente era insensível à heparina.

“Este é o relatório.” Enquanto pensava no diagnóstico, Yuan Ping’an colocou o resultado dos exames nas mãos de Sun Lien. “Se precisar de algo, é só pedir.” Sorriu com certo orgulho. “Embora Xiehe não seja um grande centro de emergência, temos equipamentos de exames bastante completos.”

Sun Lien pegou os exames e deu uma olhada rápida, voltando a ponderar o diagnóstico.

Anticorpo anti-FXIII-A positivo, esse era o resultado que mais o intrigava. Intuitivamente, sabia que ali residia o segredo do diagnóstico. Mas esse marcador… nunca ouvira falar.

“Precisa de outros exames, doutor Sun?” Yuan Ping’an, irritante como um sapo, insistia ao lado de Sun Lien: “Podemos providenciar qualquer coisa.”

Sun Lien sequer ouviu, concentrado em outra linha de pensamento.

Como a heparina impede a coagulação? Por que Li Songzhao era insensível à heparina?

A heparina pode inativar a trombina, inibir a agregação plaquetária, estimular células endoteliais vasculares a liberar substâncias anticoagulantes e fibrinolíticas. A insensibilidade de Li Songzhao à heparina indica que um desses três mecanismos falhou.

Trombina inativa? Não, se a velocidade de inativação da trombina estivesse comprometida, sem intervenção da heparina, todo o sangue de Li Songzhao teria coagulado. Tampouco é problema com agregação plaquetária, pois há grande área de gangrena no pé; se fosse esse o caso, teria morrido de hemorragia logo ao formar a gangrena.

Restam, então, as substâncias anticoagulantes ou fibrinolíticas liberadas pelo endotélio vascular. Considerando que o ACT se prolongou para 0s sob efeito da heparina, as substâncias anticoagulantes ainda são secretadas. Mas as fibrinolíticas... Sun Lien assentiu levemente: é isso!

Provavelmente, Li Songzhao tem deficiência de fibrinogênio ou falha na ativação do fibrinogênio... não, é problema com os anticorpos que regulam o fibrinogênio! Sun Lien teve um lampejo de compreensão: esse é o significado de anticorpo anti-FXIII-A positivo! O fator FXIII é o estabilizador de fibrina no sangue.

Li Songzhao desenvolveu uma doença autoimune que gerou anticorpos contra o fator FXIII, causando deficiência de estabilização da fibrina e, portanto, insensibilidade à heparina!